AOK Hessen’de 2024/25 yıllarında sağlık hizmetlerinde hiç bu kadar çok usulsüzlük ihbarı alınmamıştı. Bu bağlamda, sağlık sigortası kurumunun yaptığı suç duyurularında da önemli bir artış yaşandı. Özellikle bakım sigortası ve evde hasta bakımı alanlarında dolandırıcılık vakaları görülmektedir. Bu durum, söz konusu dönem için yaklaşık 4,8 milyon Euro tutarında kesinleşmiş alacak olarak tespit edilmiştir.
Her sektörde usulsüzlükler mevcuttur. Sağlık sektöründe bunları sistematik olarak takip etmek, her sağlık sigortası kurumunun görev tanımı kapsamındadır. AOK Hessen’in usulsüzlükle mücadele ekibi, geçtiğimiz iki yıl boyunca özellikle yoğun bir dönem geçirdi. Bu süre zarfında tam 1.232 ihbar alındı; bu rakam, önceki iki yıllık döneme kıyasla yüzde 10’luk bir artışa tekabül ediyor. Bunların çoğu (703) dış kaynaklardan geldi; bunlardan bazıları da isimsizdi. Bu ihbarlar ve daha eski vakalar sonucunda, hizmet sağlayıcılara, işverenlere ve sigortalılara karşı 195 suç duyurusunda bulunuldu (Tablo 1). Ortaya çıkan zararlar, hizmet alanına göre farklılık göstermektedir. Birinci sırada, 1,8 milyon Euro ile ilaç ve pansuman malzemeleri yer aldı; ancak bu alandaki vaka sayısı, örneğin bakım sigortasına kıyasla önemli ölçüde daha düşüktü (Tablo 2).
Hizmet Sunulmamış veya Sahte
Dolandırıcılık mekanizmaları ve suç unsurları son yıllarda neredeyse hiç değişmemiştir. Hayali hizmetler ve çifte faturalandırma hâlâ listenin başında yer almaktadır (2024/25 yıllarında 633 vaka). Bunları hizmet suistimali, sözleşmede belirtilen şartlara uymayan hizmetlerin faturalandırılması ve belge sahteciliği izlemektedir. Bu belgeler; reçeteler, reçete formları veya sertifikalar olabilir (Tablo 3).
Sipariş Yok
Sağlık sektöründe suistimal her yerde meydana gelebilir. Örneğin, ülke çapında faaliyet gösteren bir bandaj tedarikçisi, boş olarak imzalanmış reçeteleri sonradan kendisi doldurarak siparişler oluşturmuştur. Bu dolandırıcılık, çok sayıda reçetenin birbirinden uzak muayenehanelerden düzenlenmiş olmasına rağmen aynı baskı özelliklerine sahip olması sayesinde ortaya çıkarılmıştır. Bu olayda, AOK Hessen için 2025 yılına ait 857.000 Euro tutarında geri ödeme yükümlülüğü doğmuştur.
Vekaleten Bakım Hizmeti Alınmamış
Hiç sağlanmamış olmasına rağmen geçici bakım hizmeti için başvuru yapılması, son yıllarda yüzlerce kez yaşandı. Özel bir vakada, AOK Hessen’de sigortalı bir kişi ile bir bakım hizmeti kurumunda çalışan torunlarının bu dolandırıcılığa karıştığı tespit edildi. Ana sanık, bakıma muhtaç kişilerle olan mevcut bağlantılarını ve güven ilişkisini kasıtlı olarak kullanarak haksız kazanç elde etti. Bu kişinin dahil olduğu toplam 33 vakada, bakım sigortası kasasına verilen zarar 72.000 Euro’nun üzerine çıktı. Vekaleten bakım hizmeti, başvuru sürecinin kolay olması nedeniyle suistimale özellikle açık bir alandır.
Fizyoterapi Yapılmadı
Üçüncü vaka örneği, bir tedavi hizmeti sağlayıcısıyla ilgilidir ve belge sahteciliğini kapsamaktadır. Fizyoterapi hizmetlerinin kağıt üzerinde verilmiş gibi gösterildiği, ancak gerçekte sunulmadığı tespit edildi. Sigortalıların imzalarının sahte olduğu ve iyi taklit edilmediği belirlendi. Toplamda 44 reçete bu durumdan etkilenmiştir. Bu nedenle yaklaşık 12.000 Euro tutarında geri ödeme talep edilmiştir.
Kaynak: AOK Hessen (Tablo 3, 2024/25 dönemi)
Sağlık ve bakım sigortası kapsamında hem hizmet alanların hem de hizmet sunan kurum ve kuruluşların doğru ve dürüst beyanda bulunmaları büyük önem taşımaktadır. Sunulan tüm hizmetler eksiksiz ve şeffaf bir şekilde belgelerle kayıt altına alınmalıdır.
Bu sosyal destek sistemleri haksız kazanç elde edilecek alanlar olarak görülmemelidir. Usulsüzlük tespit edilmesi halinde hizmet sunan kurumların çalışma ruhsatları iptal edilebilir ve tekrar bu alanda faaliyet göstermeleri engellenebilir. Bunun birçok örneği bulunmaktadır.
Hizmet alan kişiler açısından da usulsüz beyanın ciddi sonuçları vardır. Haksız yere alınan ödemeler geri tahsil edilir ve bunun yanında ilgili kişiler ağır para ve hapis cezalarıyla karşı karşıya kalabilir.
Özellikle vekâleten bakım hizmetleri ve reçetelerle ilgili usulsüzlük ihbarları sıkça gündeme gelmektedir. Bu nedenle herkesin kurallara uygun, dürüst ve şeffaf hareket etmesi hem kendi haklarını hem de toplumun ortak kaynaklarını korumak açısından büyük önem taşımaktadır.
